Врз основа на членот 9 и членот 56 ставот 1 точката 14 од Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ број 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 67/2009, 50/2010, 156/2010, 53/2011, 26/2012, 91/2013, 187/2013, 43/2014, 44/2014, 97/2014, 112/2014, 113/2014, 188/2014, 20/2015, 61/2015, 98/2015, 129/2015, 150/2015, 154/2015, 192/2015, 217/2015, 27/2016, 37/2016, 120/2016, 142/2016 и 171/2017 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 275/2019, 77/2021, 285/2021 и 60/2023) и членот 112 од Правилникот за содржината и начинот на остварување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ број 18/2015, 64/2015, 96/2015, 125/2015, 191/2015, 187/2016, 146/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 44/2019, 198/2019, 63/2020, 202/2020, 303/2020, 217/2021, 276/2022 и 179/2023), Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување на Република Северна Македонија, на седницата одржана на 18 декември 2023 година, донесе
О Д Л У К А
ЗА УТВРДУВАЊЕ НА ОБРАСЦИТЕ ПРЕДВИДЕНИ ВО ПРАВИЛНИКОТ ЗА СОДРЖИНАТА И НАЧИНОТ НА ОСТВАРУВАЊЕ НА ПРАВАТА И ОБВРСКИТЕ ОД ЗАДОЛЖИТЕЛНОТО ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ
Член 1
Со оваа одлука се утврдуваат обрасците предвидени во Правилникот за содржината и начинот на остварување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување, и тоа:
1. Пријава/одјава/промена за задолжително здравствено осигурување (Образец ЗО1);
2. Барање за надомест (рефундација на средства) за вградени стандардни материјали или санитетски потрошни материјали (Образец Р1);
3. Барање за надомест (рефундација на средства) за лекови (Образец Р2);
4. Барање за надомест (рефундација на средства) на патни трошоци (Образец Р3);
5. Барање за надомест (рефундација на средства) за ортопедски и други помагала (Образец Р4);
6. Барање за ослободување од партиципација (Образец П1);
7. Барање за право на специјализирана медицинска рехабилитација (Образец МР1);
8. Барање за надомест (рефундација на средства) за пружени услуги во специјалистичко–консултативна и болничка здравствена заштита врз основа на платен придонес за здравствено осигурување (Образец НП);
9. Барање за право на надомест (рефундација на средства) за извршена специјализирана медицинска рехабилитација како продолжено болничко лекување (Образец ИСМР);
10. Барање за надомест на средства за извршени здравствени услуги за дијализа во странство (Образец ДС);
11. Барање за надомест на плата поради болест/нега (Образец Н1);
12. Барање за надомест на плата поради бременост и раѓање (Образец Н2);
13. Барање за надомест на плата поради повреда на работа/професионална болест (Образец Н3);
14. Барање за надомест на плата поради бременост и раѓање во висина од 50 % од утврдениот надомест поради враќање на работа (Образец Н4);
15. Барање за надомест на плата поради отсуство од работа за родителство на таткото/посвоителот на дете (Образец Н5);
16. Изјава за избор/промена на лекар (Образец ИЛ1);
17. Предлог за оцена на привремена спреченост за работа над 15 дена (Образец ПСР);
18. Извештај за привремена спреченост за работа (Образец ИСР);
19. Рецепт за пропишување лек;
20. Рецепт за пропишување лек за странски осигуреник;
21.Упат за специјалистички/супспецијалистички/интерспецијалистички преглед - „ФЗОРСМ - Образец СУ“;
22.Извештај од специјалистички/супспецијалистички/интерспецијалистички преглед – „ФЗОРСМ – Образец СИ“;
23. Болнички упат - „ФЗОРСМ – Образец БУ“;
24. Упат за трансфер на хоспитализиран пациент - „ФЗОРСМ – Образец ТХ“;
25. Лабораториски упат 2 - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ2“;
26. Отпусно писмо - „ФЗОРСМ – Образец ОП“;
27. Лабораториски упат 1-а - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-а“;
28. Лабораториски упат 1-б - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-б“;
29. Лабораториски упат 1-в - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-в“;
30. Извештај – Лабораториски наод - „ФЗОРСМ – Образец ИЛУ“;
31. Упат за радиодијагностика - „ФЗОРСМ – Образец РДУ“;
32. Извештај – радиодијагностички наод - „ФЗОРСМ – Образец ИРДУ“;
33. Упат за интерни испитувања – „ФЗОРСМ – Образец УИИ“;
34. Упат за сервисни услуги – „ФЗОРСМ – Образец УСУ“;
35. Барање за обдукција - „ФЗОРСМ – Образец БО“;
36. Извештај од дежурна служба - „ФЗОМ – Образец ДС“;
37. Извештај од итна медицинска помош - „ФЗОРСМ – Образец ИИМП“;
38. Извештај од рурален доктор - „ФЗОРСМ – Образец ИРЛЗД“;
39. Наод за обдукција - „ФЗОРСМ – Образец НО“;
40. Извештај од домашно лекување - „ФЗОРСМ – Образец ИДЛ“;
41. Конзилијарно мислење за упатување за здравствени услуги - пет-кт скен – „ФЗОРСМ Образец КМПЕТ“;
42. Лабораториски упат 1-п – „ФЗОРСМ - Образец ЛУ1-п“.
Член 2
Со оваа одлука се утврдуваат и обрасци согласно член 1 став 3, член 2 став 2 и член 6 став 1 и 2 од Законот за употреба на јазиците („Службен весник на Република С. Македонија“ број 7/2019) , и тоа:
1. Пријава/Одјава/Промена за задолжително здравствено осигурување (Образец ЗО1);
2. Барање за надомест (рефундација на средства) за медицински потрошен материјал и/или вградени материјали за време на лекување во специјалистичко-консултативна и болничка здравствена заштита (Образец Р1);
3. Барање за надомест (рефундација на средства) за лекови (Образец Р2);
4. Барање за надомест (рефундација на средства) на патни трошоци (Образец Р3);
5. Барање за надомест (рефундација на средства) за ортопедски и други помагала (Образец Р4);
6. Барање за ослободување од партиципација (Образец П1);
7. Барање за право на специјализирана медицинска рехабилитација (Образец МР1);
8. Барање за надомест (рефундација на средства) за пружени услуги во специјалистичко–консултативна и болничка здравствена заштита врз основа на платен придонес за здравствено осигурување (Образец НП);
9. Барање за право на надомест (рефундација на средства) за извршена специјализирана медицинска рехабилитација како продолжено болничко лекување (Образец ИСМР);
10. Барање за надомест на средства за извршени здравствени услуги за дијализа во странство (Образец ДС);
11. Барање за надомест на плата поради болест/нега (Образец Н1);
12. Барање за надомест на плата поради бременост и раѓање (Образец Н2);
13. Барање за надомест на плата поради повреда на работа/професионална болест (Образец Н3);
14. Барање за надомест на плата поради бременост и раѓање во висина од 50 % од утврдениот надомест поради враќање на работа (Образец Н4);
15. Барање за надомест на плата поради отсуство од работа за родителство на таткото/посвоителот на дете (Образец Н5);
16. Изјава за избор/промена на лекар (Образец ИЛ1);
17. Предлог за оцена на привремена спреченост за работа над 15 дена (Образец ПСР);
18. Извештај за привремена спреченост за работа (Образец ИСР);
19. Рецепт за пропишување лек;
20. Рецепт за пропишување лек за странски осигуреник;
21.Упат за специјалистички/супспецијалистички/интерспецијалистички преглед - „ФЗОРСМ - Образец СУ“;
22. Извештај специјалистички/супспецијалистички/интерспецијалистички преглед – „ФЗОРСМ – Образец СИ“/ “FSSHRMV – Formulari SI”;
23. Болнички упат - „ФЗОРСМ – Образец БУ“;
24. Упат за трансфер на хоспитализиран пациент - „ФЗОРСМ – Образец ТХ“;
25. Лабораториски упат 2 - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ2“;
26. Отпусно писмо - „ФЗОРСМ – Образец ОП“;
27. Лабораториски упат 1-а - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-а“;
28. Лабораториски упат 1-б - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-б“;
29. Лабораториски упат 1-в - „ФЗОРСМ – Образец ЛУ1-в“;
30. Извештај – Лабораториски наод - „ФЗОРСМ – Образец ИЛУ“;
31. Упат за радиодијагностика - „ФЗОРСМ – Образец РДУ“;
32. Извештај – радиодијагностички наод - „ФЗОРСМ – Образец ИРДУ“;
33. Упат за интерни испитувања – „ФЗОРСМ – Образец УИИ“;
34. Упат за сервисни услуги – „ФЗОРСМ – Образец УСУ“;
35. Барање за обдукција - „ФЗОРСМ – Образец БО“;
36. Извештај од дежурна служба - „ФЗОМ – Образец ДС“;
37. Извештај од итна медицинска помош - „ФЗОРСМ – Образец ИИМП“/
38. Извештај од рурален доктор - „ФЗОРСМ – Образец ИРЛЗД“;
39. Наод за обдукција - „ФЗОРСМ – Образец НО“;
40. Извештај од домашно лекување - „ФЗОРСМ – Образец ИДЛ“;
41. Конзилијарно мислење за упатување за здравствени услуги - пет-кт скен – „ФЗОРСМ Образец КМПЕТ“;
42. Лабораториски упат 1-п – „ФЗОРСМ - Образец ЛУ1-п“.
Член 4
Обрасците од членот 1 и членот 2 се дадени во прилог на оваа одлука и се нејзин составен дел.
Член 5
Оваа одлука влегува во сила со денот на објавувањето во „Службен весник на Република Северна Македонија“.
На денот на влегувањето во сила на оваа одлука престанува да важи Oдлуката за утврдување на обрасците предвидени во Правилникот за содржината и начинот на остварување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување („Службен весник на РМ“ број 133/2011, 5/2012, 29/2012, 79/2012, 57/2013, 64/2013, 88/2013, 105/2013, 119/2013, 138/2013, 145/2013, 165/2013, 34/2014, 138/2014, 141/2014, 11/2015, 76/2015, 96/2015 и 200/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ бр. 44/2019, 70/2019, 83/2020, 303/2020, 17/2021, 175/2022 и 179/2023).
Бр. 02-23570/8 Управен одбор
19 декември 2023 година Претседател,
Скопје д-р Fadil Cana, с.р
